Dialektisch-behaviorale Therapie (DBT)

Die dialektisch-behaviorale Therapie wurde Anfang der 80er Jahre in den USA von Marsha Linehan zunächst als ein ambulantes Therapieverfahren zur Behandlung von chronisch suizidalen Patientinnen entwickelt. Es wurde bald klar, dass es sich dabei hauptsächlich um Frauen mit Borderline-Störungen handelte. Linehan sieht das zentrale Problem in einer Störung der Emotionsregulation: Eine emotionale Verletzbarkeit (schnelle, intensive und lang anhaltende Reaktionen) ist verbunden mit der Unfähigkeit, Emotionen modulieren zu können.

Nachdem sich ausschließlich kognitiv-behaviorale Verfahren als wenig wirksam erwiesen, entwickelte Linehan den komplexen Therapieansatz der DBT, der kognitiv-behavorale Interventionen (Fertigkeitentraining in der Gruppe, kognitive Umstrukturierung, Expositionstraining, Kontingenzmanagement, Verhaltensanalyse) mit Achtsamkeit verbindet und dabei auch humanistische und psychodynamische Ansätze integriert.

Die Grundidee ist jene der Dialektik: Es gibt kein Richtig oder Falsch, sondern verschiedene Positionen, die in Hinblick auf die Erreichung bestimmter Ziele beleuchtet werden. So pendelt der Therapeut beispielsweise zwischen den Polen von Akzeptanz und Veränderung mit dem Ziel eine entwicklungsfördernde Atmosphäre entstehen zu lassen. Andere Polaritäten sind Vernunft und Gefühl, oder Tun und Sein, die Synthese dieser Pole führt nach Linehan zum „wise mind“.

Auf Therapeutenseite besteht eine wesentliche Aufgabe darin, eine validierende Grundhaltung zu bewahren. Validierung lässt sich beschreiben als eine achtsame, nicht bewertende aber wertschätzende Wahrnehmung der Patientin. Jede achtsame Wahrnehmung eines Anderen ist gleichzeitig Wertschätzung.

Ein wesentlicher Baustein der DBT ist das sog. Skills-Training. Das Trainingsmanual umfasst vier Module, wobei Achtsamkeit in alle vier Module integriert ist:

  1. Innere Achtsamkeit
  2. Training der interpersonellen Wirksamkeit
  3. Training der Emotionsregulierung
  4. Stresstoleranz

Um den Sinn der Anwendung von Achtsamkeit bei Borderline-Patientinnen zu verstehen, kann man sich verdeutlichen, dass diese Menschen die meiste Zeit des Tages mit sorgenvollen, selbstabwertenden, kritischen, negativen und Katastrophen ausmalenden Gedanken beschäftigt sind. Sie verlieren sich in der negativen Bewertung von Situationen, Emotionen, Gedanken und/oder sich selbst, die Spannung steigt an, was zu dysfunktionalen Lösungsversuchen wie Selbstverletzungen führt.

Im Modul „Innere Achtsamkeit“ werden in Therapie-Gruppen folgende sog. „Was-Fertigkeiten“ vermittelt: Was tue ich?

  1. Wahrnehmen/beobachten mit den 5 Sinnen aber auch von Gedanken und Gefühlen, ohne zu flüchten und ohne sie festzuhalten.
  2. Beschreiben/Versprachlichung: Worte für das von Moment zu Moment Wahrgenommene finden, für das „was ist“, für die „Fakten“ (wobei nichts beschrieben werden kann, was nicht wahrgenommen wurde) als Schritt in Richtung Selbstkontrolle (z.B. Unterscheidung des Wahrgenommenen von Gedanken dazu), Kommunikation und Realitätskontrolle durch Vergleich mit der Wahrnehmung anderer Menschen.
  3. Teilnehmen: Voll bei einer Sache zu sein, und sich dabei nicht ablenken lassen. Dies kann zur Erfahrung von „flow“ verhelfen und verträgt sich nicht mit Gefühlen von Langeweile oder von ausgeschlossen sein. Beispiele: Jonglieren, Seiltanzen kann man nicht ohne sich darauf zu konzentrieren.

„Wie-Fertigkeiten“: Wie tue ich es?

  1. Nicht bewertend/beurteilend: Die „Wirklichkeit“ ist, wie sie ist, und das hat Ursachen. Daher ist das Wahrgenommene weder als schlecht, noch als gut zu bewerten. Die Dinge sind sachlich und neutral so zu beschreiben, wie sie wirklich sind und es gilt auch zu hören, wie sie von anderen beschrieben werden. Nicht bewerten bedeutet nicht, alles gut zu heißen oder keine Konsequenzen zu ziehen. Wahrnehmen ohne zu bewerten kann dazu verhelfen, aus begrifflichen Schemata und Automatismen auszusteigen und sich für neue Erfahrungen zu öffnen.
  2. Konzentriert: Fokussiert bleiben bzw. Ablenkungen wie z.B. Bewertungen frühzeitig bemerken. Das Bewerten selbst gilt es dann wiederum auch nicht zu bewerten. Das hilft, ganz in der Gegenwart zu bleiben, bzw. wieder zum Augenblick zurückzukommen.
  3. Wirkungsvoll: Tun, was möglich ist und was auch funktioniert. Sinn und Ziele einer Handlung im Auge behalten. „Die richtigen Dinge zum richtigen Zeitpunkt tun“.
Abbildung nach Bohus und Wolf, 2009, S. 100

Der einizige Fehler, den eine Patientin machen kann, ist der, aufzuhören zu üben.

Hilfreich ist auch zu bemerken, dass Achtsamkeitsübungen nur bis zu einem gewissen Spannungszustand möglich sind. Regulation in höheren Spannungszuständen wird im Modul „Stresstoleranz“ vermittelt. Dabei wird die Aufmerkamkeit mehr auf starke äußere Reize gelenkt., z.B. das Riechen von Salmiack.

Achtsamkeit ist eng verknüpft mit dem Prinzip einer „radikalen Akzeptanz“. So wird jede Achtsamkeitsübung zugleich auch zu einer einer Übung von Akzeptanz dessen, was ist. Auf eine gedankliche oder reale Ablehnung und einen Kampf gegen die Realität wird verzichtet. Es geht darum, sich der Erfahrung, genau so, wie sie in jedem Moment ist, zu öffnen. „Radikale Akzeptanz bedeutet, das volle Bild aller Kognitionen und Emotionen zu entwickeln, ohne diese in eine Handlung umzusetzen“ (Bohus & Wolf, 2009, S. 81) „Erst durch die Akzetanz dessen, was ist, wird der Weg frei für eine möglicherweise notwendige Veränderung“ (Bohus & Wolf, 2009, S. 83).

In der Gruppe gibt es eine Vielzahl von Übungen z.B. der „Fünf-Sinne-Achtsamkeit“

  • Sehen: Eine Person beschreibt ein Bild, das die anderen nicht sehen können und nach ihren Anweisungen malen sollen; durch ein Loch schwarzen Kartons schauen und nur den sichtbaren Ausschnitt beschreiben (zur Verdeutlichung und zum Üben des „Inneren Beobachters“);
  • hören: dem Klang einer Klangschale folgen; eine Glocke läuten jeweils beim Hören einer Bewertung; „Geräusch-Memory“ mit Filmdosen, die mit verschiedenen Dingen gefüllt sind (Sand, Reis, etc.);
  • riechen: an Kaffeebohnen riechen; in der Natur Gerüche wahrnehmen;
  • schmecken: Brausetablette lutschen; Tee trinken;
  • fühlen: einen Stein ertasten; barfuß über Gras gehen.

Grundannahmen der DBT (nach Stiglmayr & Gunia 2017)

  1. Die Patient*innen geben sich wirklich Mühe. D. h. sie versuchen, das Beste aus ihrer gegenwärtigen Situation zu machen.
  2. Patient*innen wollen sich verändern.
  3. Die Patientinnen müssen sich stärker anstrengen und härter arbeiten, um sich zu verändern. Bei Menschen mit BPS und Substanzgebrauch-Störung ist dies noch stärker der Fall (Zimmermann et al 2021)
  4. Die Patient*innen haben nicht alle ihre Schwierigkeiten nicht selbst verursacht, müssen sie aber selbst lösen.
  5. Suizidale Patient*innen erleben ihr Leben, so wie es gegenwärtig ist, als unerträglich.
  6. Die Patient*innen müssen neues Verhalten in allen Lebensbereichen erlernen.
  7. Die Patient*innen können in der Therapie nicht versagen.
  8. Therapeut*innen, die mit Borderline-Patienten arbeiten, brauchen Unterstützung

Weiterführende Literatur (Quellen für den Text)

  • Bohus M & Wolf M (2009) Interaktives SkillsTraining für Borderline-Patienten. Stuttgart, New York: Schattauer
  • Huppertz M (2003) Die Bedeutung des Zen-Buddhismus für die dialektisch-behaviorale Therapie. Psychother. Psych. Med. 53: 376-383 [CrossRef]
  • Kröger C & Unkel C (2006) Wie mir die Dialektisch Behaviorale Therapie geholfen hat. Göttingen: Hogrefe
  • Linehan MH (1996) Dialektisch Behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. München: CIP-Medien
  • Linehan MH (1996) Trainingsmanual zur Dialektisch Behavioralen Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung. München: CIP-Medien
  • Martens WH (2005) Therapy on the Borderline: Effectiveness of Dialectical Behavior Therapy for Patients with Borderline Personality Disorder. Annals of the American Psychotherapy Association, 8/4, 5-12 [link]
  • McKay M, Woo JC & Brantley J (2008) Starke Emotionen meistern. Wege zu mehr Achtsamkeit, Stresstoleranz und einer besseren Beziehungsfähigkeit. Paderborn: Junfermann
  • Sendera A, Sendera M (2007) Skills-Training bei Borderline- und Posttraumatischer Belastungsstörung. Wien, New York: Springer, 2. AuflageLammers C-H & Stiglmayer C. (2004) Achtsamkeit und Akzeptanz in der DBT. In: Heidenreich, T & Michalak, J (Hrsg.) Achtsamkeit und Akzeptanz in der Psychotherapie. Ein Handbuch. Tübingen: dgvt, S. 247-293
  • Stiglmayr C & Gunia H (2017) Dialektisch Behaviorale Therapie (DBT) zur Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Ein Manual für die ambulante Therapie. Göttingen: Hogrefe
  • Zimmermann P, Förster J & Reiske S (2021) Dialektisch-Behaviorale Therapie bei Sucht (DBT-S). Göttingen: Hogrefe

Studien zur Wirksamkeit von DBT

  • Christian Stiglmayr et al. (2014) berichten vom ersten Jahr der Berliner BorderlinesStudie. Von 78 Patienten, die die DBT begonnen hatten, absolvierten 47 dieses erste Therapiejahr. Sie verbesserten sich signifikant in Bezug auf selbstverletzendes Verhalten, die Anzahl der stationären Krankenhausaufenthalte, den Schweregrad der Borderline-Symptome und die Psychopathologie. Am Ende des ersten Behandlungsjahres erfüllten 77% der Patienten nicht mehr die Diagnosekriterien einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. [CrossRef]
  • Metastudie: Basierend auf 26 Studien fanden sich bei der Behandlung von Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörungen mit DBT im Kontrollgruppenvergleich mittlere Effektstärken (Kliem et al 2010). [CrossRef]
  • Pilotstudie an 6 Boderline-Patientinnen mit 5 sequentiellen fMRI-Scans im Laufe einer 12-wöchigen stationären Behandlung mit DBT: Die hämodynamische Reaktion auf negative Stimuli nahm im rechten vorderen, im temporalen und hinteren Gyrus Cinguli ab, ebenso in der linken Insel. 4 Personen zeigten verringerte Reaktionen in der linken Amygdala und in beiden Hippocampi (Schnell & Herpertz 2007) [CrossRef]
  • 100 Borderline-Patientinnen, Kontrollgruppendesign DBT (52 Wochen) vs. Therapie mit Experten (52 Wochen). Follow up über 2 Jahre: In der DBT-Gruppe Hälfte der Suizidversuche, weniger Klinikaufnahmen und Notfallambulanzbesuche, geringere drop-out-Rate (Linehan et al 2006) [PubMed]
  • 58 Borderline-Patientinnen, Kontrollgruppendesign DBT (52 Wochen) vs. „Treatment as usual“. 6 Monate nach Therapieende in der DBT-Gruppe weniger parasuizidales und impulsives Verhalten, weniger Alkohol-Missbrauch. Kein Unterschied im Drogen-Missbrauch (van den Bosch et al 2005) [CrossRef]
  • 50 Borderline-Patientinnen, Kontrollgruppendesign, 31 Patientinnen nehmen an einem dreimonatigen stationären Programm teil. Vier Wochen nach Therapieende weniger Depression, Angst, besseres zwischenmenschliches „Funktionieren“, bessere soziale Anpassung, Abnahme psychopathologischer Symptome und weniger Selbstverletzung. (Bohus et al 2004) [CrossRef]

Weitere Studien zu DBT und Borderline

  • Does it hurt to ask? An analysis of iatrogenic risk during suicide risk assessment (Bender et al 2019)
  • Use your words: The role of emotion labeling in regulating emotion in borderline personality disorder (Fitzpatrick et al 2019)
  • Principles of skills assessment in Dialectical Behavior Therapy (Swales & Dunkley 2019)
  • Effectiveness of a 5-Week inpatient Dialectical Behavior Therapy for borderline personality disorder (Probst et al 2019)
  • A feminist qualitative investigation of Dialectical Behavior Therapy skills group as context for fostering intrapersonal growth (Stehn & Tang 2018)
  • Dialectical behaviour therapy v. mentalisation-based therapy for borderline personality disorder (Barnicot & Crawford 2018)
  • Examination of the effectiveness of a brief, adapted Dialectical Behavior Therapy-skill training group for bariatric surgical candidates (Delparte et al 2018)
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